DRG制度（Diagnosis Related Groups，診斷關聯群）最早是由耶魯大學醫務管理研究所的兩位學者John Thompson與Robert Fetter在1968至1973年期間所發明的。最早提出DRG的兩位學者，是為了滿足4種需求，分別是管理醫院成本、衡量醫療的品質、規畫區域醫療、研究醫院經營模式與臨床服務的關係。DRG事實上可以視為是一種病人的分類方法。從DRG分類流程示意圖，就可以看出DRG制度如何分類疾病的方法，在分類的流程中，除了會考慮症狀之外，也會考慮年齡、併發症與合併症等因素，從而將每個病人的狀況都分類到一個DRG的疾病代碼。根據健保局的定義指出，診斷關聯群(Diagnosis Related Group：DRG)係以住院病患之診斷、手術或處置、年齡、性別、有無合併症或併發症及出院狀況等條件，同時考量醫療資源使用之情形，將住院病患分為數百個不同群組，並事前訂定給付權重，除特殊個案外，原則上同一群組個案採相同支付權重。
以臺灣的TW-DRG制度來看，健保局會替每一種經由DRG分類後的疾病代碼，設立一個標準給付額，再由標準給付額乘以該項DRG的相對權重，再乘以1加上其他各項不同的加成率，如基本診療加成率、兒童加成率、CMI（Case mix index，病例組合指標）加成率等，最後再乘以1加上山地離島加成率。
而在DRG制度於臺灣初期實行之初，由於論量計酬仍然並行，所以DRG的計算還必須考慮調整率（AR），因此，醫院能夠得到的每年收入計算公式如下：論量計酬費用 × (1-AR) +TW-DRG支付費用 × AR。AR的比率則由第一年的25％，逐步以每年提高25％的方式，直到100％為止。當然，相對的每年DRG給付制度納入的住院項目也越來越多，最終將會全部納入。
DRG應用在健保給付上，雖然數學運算的過程繁複，但也由於先訂出了給付的標準，能夠透明化整個給付流程，並且由於基本給付額與權重，是由全國的資料整理而出，每年訂立，理論上，將能夠針對醫療品質做一定的監控。但是，對於醫療院所來說，許多的配套，和IT系統的跟上，以及更嚴格的成本監控，就不可避免。
第二部全民健康保險住院診斷關聯群(Tw-DRGs) 案件審查注意事項
壹、通則(99/1/1)
一、本審查注意事項適用於屬支付標準第九部「全民健康保險住院診斷關聯群」Tw-DRGs支付通則適用範圍之案件。
二、Tw-DRGs案件專業審查重點包括：
(一)入院或主手術(處置)必要性。
(二)診斷與處置之適當性。
(三)診斷與處置編碼之正確性。
(四)住院範圍相關費用之轉移。
(五)超過上限臨界值(Outlier)案件醫療費用之適當性。
(六)出院狀況是否穩定。
(七)醫療品質之適當性。
三、 疾病分類編碼審查原則
(一)Tw-DRG之疾病分類代碼以ICD-9-CM 2001年版為依據。
(二)主要診斷定義：
1.經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療之主要原因。
2.引起病人此次住院之主要原因為多重診斷時(需符合前項主要診斷之條件)，得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷。
3.住院中產生之併發症﹙如術後併發症﹚或住院中管理不當產生之危害﹙如住院中跌倒骨折、院內感染﹚不得為主要診斷。
(三)次要診斷定義：
1.次要診斷係指下列會影響病人照顧之病況：
(1)需臨床上之評估(Clinical Evaluation)、治療(Therapeutic Treatment)或診斷性之處置(Diagnostic Procedures)者。
(2)會延長住院天數(Extended Length of Hospital Stay)者。
(3)會增加護理之照護或監視(Increased Nursing Care and/or Monitoring)者。
2.入院時已和主要診斷同時存在，或者後來才發展之情況，影響到所接受的醫療及（或）住院天數者，可為次要診斷。
(四)主要處置定義：
1.主要處置之選取以與主要診斷最相關之治療性處置為優先考量，而非以開刀房或資源耗用為優先選取原則。
2.如有兩個以上之處置與主要診斷相關，治療性處置應優先考量，其次為診斷性及探查性處置。
3.如有兩個以上之處置與主要診斷相關，且均為治療性處置，則以醫療資源耗用較多、複雜度較高者為主要處置。
(五)以Tw-DRG申報之主次診斷或主次處置，應記載於出院病歷摘要。
(六)以Tw-DRG申報之主次診斷或主次處置應有檢驗檢查報告、病理報告、手術紀錄…等臨床依據佐證，相關資料應於抽樣審查時併同病歷影本檢送。
(七)審查Tw-DRG主次診斷或主次處置，除審閱出院病歷摘要外，尚應審閱病歷內容，如相關檢驗檢查報告、病理報告、手術紀錄…等診療依據，若上述報告或紀錄未檢附，或有檢附但無法佐證其所申報之診斷或處置者，申報之主次診斷或主次處置代碼應不予採認。
(八)重要處置（significant procedure）必須編碼，若單一代碼可表示雙側處置則以單一代碼表示，若雙側處置無法以單一代碼涵蓋時，則可編該代碼兩次。
四、 保險醫事服務機構以診斷關聯群申報之案件，經專業審查有下列情形之ㄧ者，應載明理由，不予支付：
(一) 非必要住院及非必要主手術或處置：
1.可門診診療之傷病。
2.本次住院之主要是為手術或處置目的，而該手術或處置不符合本保險給付規定或適應症範圍者。
(二) 主手術或處置之醫療品質不符專業認定。(99/4/1)
(三) 病情不穩定，令其岀院：(99/4/1)
1.出院前24小時內生命徵象不穩定。
2.尚有併發症(complication)未獲妥善控制。(99/4/1)
3.傷口有嚴重感染、血腫或出血現象，但屬輕微感染、血腫或出血，可以在門診持續治療者除外。
4.排尿困難或留置導尿管情況仍不穩定者(洗腎之病患除外)。
5.使用靜脈點滴、手術傷口引流管未拔除者；但特殊引流管經醫師認定引流液量及顏色正常，或使用居家中央靜脈營養，可出院療養、門診追蹤處理者除外。(99/4/1)
6.非因醫療需要之轉院。
7.其他經醫療專業認定仍有必要住院治療者。
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